Trauma! – Trauma?

Trauma ist nicht gleich Trauma. Oder doch?
Eine verwirrende Vielzahl von Begriffen findet Verwendung, wenn über Trauma und Trauma-Folgestörungen gesprochen wird. Was ist denn nun ein Trauma und was eine ist Traumafolgestörung?

Schon in früheren Zeiten gab es viele diagnostische Bezeichnungen für Traumafolgestörungen. Bis zur Aufnahme der Diagnose Posttraumatische Belastungsstörung in die ICD (Diagnosemanual) im Jahre 1994 entstanden vor dem jeweiligen geschichtlichen bzw. gesellschaftspolitischen Hintergrund eine ganze Reihe diagnostisch-beschreibender Bezeichnungen, darunter railway-spine-syndrom, Kriegsneurose, Granatenschock, KZ-Syndrom und später rape-trauma-syndrom oder broken-home-syndrom, u.a.
(vgl.: Psychotraumatologie & Traumatherapie | Geschichte)
Auch in der Neuzeit existieren neben den ICD-Diagnosen beschreibende Begrifflichkeiten.
Die verschiedenen Bezeichnungen versuchen abzubilden, was ein Trauma ist bzw. was eine Traumafolgestörung verursachen kann. Das ist auch der Versuch, die (scheinbare) Heterogenität von Trauma-Ereignissen und die Komplexität von (möglichen) Trauma-Folgestörungen mit ihren Symptomen einzuordnen.

GEBRÄUCHLICHE TRAUMA-KATEGORISIERUNGEN

Definition nach IDC-10

Ein traumatisches Ereignis wird von jedem Menschen als extrem belastend oder katastrophal empfunden. Ein solches Ereignis zeichnet sich aus durch schwere Bedrohung von Leib und Leben. Die Störung ist immer direkte Folge der akuten Belastung oder des kontinuierlichen Traumas und wäre ohne primäre und ausschlaggebende Kausalfaktoren nicht entstanden. Es können ein oder zwei ursächliche Faktoren angegeben werden.
Klassifikation nach ICD-10
Nach ICD-10 werden in Kapitel F43 (Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen) verschiedene Traumafolgestörungen unterschieden:
Akute Belastungsreaktion, Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), Anpassungsstörung.
(vgl.: Trauma | Definition nach ICD-10)

Monotrauma & Komplextrauma

Ein Mono-Trauma ist ein einzelnes Gewaltereignis, wie z.B. ein körperlicher Angriff, eine Vergewaltigung oder ein Unfall.
Ein Komplex-Trauma ist verbunden mit fortgesetzt einwirkender Gewalt. Hierzu zählen z.B. körperliche, emotionale und/oder sexualisierte Gewalt in Kindheit und Jugend durch nahe Bezugspersonen, in der Partnerschaft oder Komplex-Trauma bei Opfern von Folter, aber auch verheerende Unglücke und entsetzliche Naturkatastrophen.
Sich aus einem Komplex-Trauma entwickelnde chronische Traumafolgestörungen werden, in Unterscheidung zur einfachen PTBS bei Monotrauma, teilweise als komplexe posttraumatische Belastungsstörung (kPTBS) bezeichnet (Judith Herman, 1992).

Bindungstrauma & Gewalttrauma

Ursächlich für ein Bindungstrauma können unverarbeitete Traumatisierungen der Bezugspersonen eines Kindes sein, Verhalten von Bindungspersonen, das als angstmachend, ängstlich, hilflos, unvorhersehbar, unberechenbar, bedrohlich erlebt wird und/oder Androhung körperlicher bzw. sexualisierter Gewalt beinhaltet.
Unter einem Gewalttrauma versteht man einmalige und wiederholte sowie über einen längeren Zeitraum andauernde traumatische Ereignisse mit psychischer, körperlicher und/oder sexualisierter Gewalt.

small-t-Trauma & Big-T-Trauma

Zu den small-t-Trauma zählen sogenannte Life Events.
Life Events sind Erlebnisse, die emotional belasten, aber in der Regel seelisch zu bewältigen sind. Beispielweise sind das biografische Übergänge wie Schule, Ausbildung, Beruf oder berufliche/private Konflikte oder massive oder abrupt auftretende Lebensveränderungen wie Trennung, Verlust, Krankheit, Tod, aber auch Misserfolge oder die Geburt eines Kindes.
Belastende Lebensereignisse können unter bestimmten Umständen als traumatisierend erlebt werden.
Als Big-T-Trauma wird ein Trauma bezeichnet, wenn das Ereignis einhergeht mit körperlicher und/oder seelischer Bedrohung von katastrophalem Ausmaß. Zu den Big-T-Trauma gehören Naturkatastrophen, Unfälle und von Menschenhand gemachtes schweres Unheil (man made disaster). Durch Menschenhand verursachte Traumata ziehen i.d.R. schwerwiegendere Trauma-Reaktionen nach sich als Naturkatastrophen oder Unfälle, die auf technisches Versagen zurückzuführen sind.
Zu den man made disaster gehören z.B. auch kriminelle Überfälle oder Geiselnahmen. Besonders verheerende seelische Folgen haben Kriegserlebnisse und sexualisierte Gewalt.

Typ-1- Trauma & Typ-2- Trauma

Ein Typ-1-Trauma ist ein kurz andauerndes Trauma. Es handelt sich um ein einzelnes und unerwartet auftretendes Gewaltereignis, z.B. Vergewaltigung im Erwachsenenalter, schwerer Verkehrsunfall, Überfall oder Naturkatastrophen.
Ein Typ-2-Trauma ist eine Serie wiederholter traumatischer Einzelereignisse oder lang andauernde komplexe Traumatisierungen. Zu den chronischen, prolongierten bzw. multiplen Traumatisierungen des Typ-2-Traumas gehören wiederholte körperliche Misshandlungen und sexueller Missbrauch in Kindheit oder Jugend, Gewalterfahrungen in der Partnerschaft, Kriegs- und Hafterfahrungen.

Entwicklungstrauma & Schocktrauma

Ein Entwicklungstrauma dauert über einen längeren Zeitraum hinweg an. Beschrieben wird ein Entwicklungstrauma als sich wiederholende Ereignisse beginnend von der Geburt bis ins Jugendlichen-Alter. Ursächlich kommen familiäre Probleme in Frage, unsichere Bindungsangebote der Bezugspersonen, aber auch Gewalterfahrungen.
Ein Schocktrauma ist ein Einzelereignis. Das kann ein Unfall sein (häuslicher Unfall, Verkehrs-, Badeunfall, etc.), eine Trennung (auch die vorübergehende Trennung eines Kindes von seinen Bezugspersonen bei einem Krankenhausaufenthalt) oder Gewalterleben.

Mikrotrauma & Makrotrauma

Ein Mikrotrauma umfasst kindliche Erfahrungen andauernder Entwertungen, emotionale Vernachlässigung, Alleinsein, fehlende Geborgenheit, Trennungserfahrungen, u.a.
Als Makrotrauma werden körperliche Misshandlungen, Vernachlässigung und sexuelle Gewalt sowie eine Kumulation von Mikrotraumata verstanden.

Transgenerationales Trauma

Aufgrund traumabezogener Struktureller Dissoziation geben Eltern eigene unverarbeitete Trauma-Erfahrungen durch ängstliches oder angstmachendes Verhalten sowie durch unsichere Bindungsangebote in der Eltern-Kind-Interaktion an das Kind weiter.
Früher massiver Stress, z.B. durch Vernachlässigung oder unsichere Bindung, schädigt die Entwicklung des physiologischen Stresssystems eines Kindes und führt zu einer ständigen Übererregung im limbischen System (Gehirnregion, die u.a. für Verarbeitung von Emotionen, intellektuelle Leistungen zuständig ist).
Das wiederum dazu führt, dass auch im späteren Leben auf Stresserfahrungen nicht ausreichend flexibel und anpassungsfähig reagiert werden kann. Belastende Ereignisse können dann eher traumatisierend wirken, als dies bei Erwachsenen mit einem gut ausgebildeten Stresssystem bei vergleichbaren Situationsfaktoren der Fall wäre.
In der Forschung wird darüber diskutiert, ob durch Traumatisierungen verändertes Hirngewebes der Eltern auch genetisch vererbt werden kann.

Trauma A – Trauma B – Trauma C

Trauma A wird verursacht durch die eigentlichen Täter und Mittäter.
Trauma B bezieht sich auf Traumatisierungen durch Mitwisser, die dem Opfer nicht geholfen haben.
Trauma C meint Traumatisierungen durch Selbstbeschuldigungen und Abwertungen durch Täterintrojekte bzw. täteridentifizierte Anteile der Traumatisierten.

TRAUMA & TRAUMAFOLGESTÖRUNGEN

Ein Trauma ist eine Verletzung, die durch ein Ereignis verursacht wurde.

Ein psychisches Trauma ist ein vitales Diskrepanz-Erlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und individuellen Bewältigungsmöglichkeiten. Ein Trauma-Ereignis geht einher mit Kontrollverlust und maximaler Hilflosigkeit im Zustand des Ausgeliefertseins und ist verbunden mit Gefühlen von Ohnmacht und (Todes-)Angst.

Trauma-Kategorisierungen, wie oben angeführt, haben eines gemeinsam.
Diese Einteilungen beschreiben das was, das wie oft bzw. wie lange und das durch wen oder was und damit die Situationsfaktoren eines Trauma-Ereignisses. Diese Einteilungen sagen erst einmal nichts über die Folgen aus. Nicht jedes Trauma-Ereignis führt zur Ausbildung von Traumafolgestörungen.

Traumafolgestörungen entstehen dadurch, dass ein Trauma-Ereignis vom Gehirn noch nicht zu einer „richtigen“ Erinnerung verarbeitet werden konnte. Traumabezogene Dissoziation „friert“ gewissermaßen das Trauma-Ereignis im Moment des Erlebens in „Bruchstücken“ ein. Diese Fragmente werden in einem bestimmten Bereich des Gehirns (Amygdala) quasi „zwischengelagert“.
Der Verarbeitungsprozess, der normalerweise Erlebnisse integriert, wurde unterbrochen. Es kann dann keine Einordnung des Trauma-Ereignisses in Raum und Zeit stattfinden. Das führt u.a. dazu, dass durch Auslösereize (Trigger) der Organismus mit dissoziierten Trauma-Fragmenten überflutet wird, verbunden mit dem Gefühl „es passiert hier und jetzt“; anstatt „es passierte dort und damals“, wie es bei „richtigen“ Erinenrungen der Fall ist.

TRAUMABEZOGENE DISSOZIATION

Dissoziation ist die Unterbrechung der normalerweise integrativen Funktionen
des Bewusstseins, des Gedächtnisses, der Identität oder der Wahrnehmung. Zu unterscheiden von Dissoziation sind normale Bewusstseinsebenen und stressbedingte Bewusstseinszustände.
Keine Dissoziation sind normale Bewusstseinsebenen wie z.B. konzentriert, wach, müde sein oder schlafen. Selektive Wahrnehmung, verändertes Gefühl von Zeit oder tranceartiges Verhalten können z.B. stressbedingt sein. Ebenfalls keine Dissoziation sind Tagträume, Imagination und Verdrängung.

„Wo Trauma ist, ist Dissoziation – und wo Dissoziation ist, ist Trauma.“
(Gaby Breitenbach)

Dissoziation ist ein Schutzmechanismus.
Im Moment des Erlebens eines (lebens-)bedrohlichen Ereignisses sichert Dissoziation das Überleben des Individuums dadurch, dass überwältigende Wahrnehmungen vom Bewusstsein getrennt gehalten werden. Kennzeichen von Traumafolgestörungen ist, dass traumabezogene Dissoziation auch nach Ende des Trauma-Ereignisses bestehen bleibt.

Unter bestimmten Umständen können dissoziierte Fragmente eines Trauma-Ereignisses auch ohne professionelle Hilfe wieder integriert werden.

Fallbeispiel:
Eine erfahrene Autofahrerin gerät auf glatter Straße ins Schleudern. Sie verliert die Kontrolle über den Wagen und schliddert auf einen Baum am Straßenrand zu. Es gelingt ihr, die Richtung des Schlidderns geringfügig zu beeinflussen und das Auto kommt um Haaresbreite neben dem Baum zum Stehen. Das Auto bekam nur einen kleinen Kratzer ab. Die Fahrerin blieb körperlich unverletzt.
Die Frau fährt diese Strecke regelmäßig. Jedes Mal, wenn sie an der Stelle des Unfalls vorbei kommt, bemerkt sie traumabezogene Symptome wie innere Unruhe, Herzrasen, Zittern.
Jedes Mal passiert aber noch etwas anderes.
Zusammen mit Gefühlen, Gedanken und Körperempfindungen fallen ihr nach und nach weitere Details ein, die während des Beinahe-Unfalls dissoziiert wurden: „Ach, das war ja auch.“ „Ja, genau, und danach hab ich auch noch das gemacht.“
Einige Zeit später kann die Fahrerin die Strecke symptomfrei passieren.

Die Ausbildung einer Traumafolgestörung hängt ab vom Grad der Verstehbarkeit, der Handhabbarkeit und der Bedeutsamkeit des Ereignisses, ebenso wie von dessen Vorhersagbarkeit und von vorhandenen Ressourcen. Ebenfalls Einfluss haben auch Faktoren wie Art und Dauer des Trauma-Ereignisses, das Lebensalter, Verhalten von Bezugspersonen, u.v.a.m.

Die Autofahrerin in diesem Fallbeispiel verfügte über eine gut entwickelte Resilienz (psychische Widerstandskraft) und umfangreiche Ressourcen. Die Diskrepanz zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und individuellen Bewältigungsmöglichkeiten war gering.
Anders als bei bloßem Wiedererleben des Trauma-Ereignisses (Intrusionen, Flashback), integriert die Fahrerin aus dem Beispiel nach und nach alle dissoziierten Bruchstücke und macht daraus eine „richtige“ Erinnerung (mit allen dazugehörigen Erlebens-Qualitäten), die in Raum und Zeit eingeordnet ist.

STRUKTURELLE DISSOZIATION

Das Konzept der Strukturellen Dissoziation betrachtet traumabezogene Dissoziation als unmittelbare Reaktion auf Trauma-Ereignisse und als ursächlich für die Ausbildung von Traumafolgestörungen.
Im Moment des Trauma-Ereignisses kommt es zu einer vorübergehenden oder anhaltenden Desintegration der überwältigenden Erlebensinhalte. Dazu zählen z.B. Gedanken, Gefühle, Verhalten, Körperempfindungen und Sinneswahrnehmungen während des Trauma-Ereignisses.
Die dissoziierten Fragmente des Trauma-Ereignisses werden gewissermaßen in einem eigenen Anteil der Persönlichkeit gespeichert und vom Bewusstsein getrennt gehalten. Dieser Anteil wird Emotionaler Persönlichkeitsanteil (EP) genannt.
Gleichzeitig regelt ein anderer Anteil der Persönlichkeit scheinbar ganz normal die Dinge des alltäglichen Lebens. Dieser Anteil wird Anscheinend Normaler Persönlichkeitsanteil (ANP) genannt.

Die chronische traumabezogene Strukturelle Dissoziation der Persönlichkeit kennt eine Drei-Teilung bezüglich des Grades von struktureller Dissoziation in Primäre Strukturelle Dissoziation, Sekundäre Strukturelle Dissoziation und Tertiäre Strukturelle Dissoziation.

Bei der Primären Strukturellen Dissoziation entstehen ein Anscheinend Normaler Persönlichkeitsanteil (ANP) und ein Emotionaler Persönlichkeitsanteil (EP).
Die überwältigenden Fragmente des Trauma-Ereignisses werden in den EP dissoziiert.
Um die Aufgabe der Alltagsbewältigung durch den ANP gewährleisten zu können, wird dissoziiertes Trauma-Erleben im EP vom Bewusstsein getrennt gehalten.

Ist die Diskrepanz zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und individuellen Bewältigungsmöglichkeiten größer, beispielsweise wenn eine Gewalteinwirkung über einen längeren Zeitraum hinweg andauert wie bei einem Komplex-Trauma, reicht ein Emotionaler Persönlichkeitsanteil (EP) nicht aus, um das Trauma-Material vom Anscheinend Normalen Persönlichkeitsanteil (ANP) zu dissoziieren. Teile des Trauma-Erlebens werden in weitere EPs dissoziiert.
Bei der Sekundären Strukturellen Dissoziation existieren ein ANP und mehr als ein EP.

Finden in der frühen Kindheit andauernd über lange Zeit hinweg multiple und extreme Gewalteinwirkungen statt und ist auch der Alltag des Kindes ständig von massiver Gewalt geprägt, kann ein ANP allein nicht mehr den Alltag regeln. Um die Alltagsaufgaben bewältigen zu können, entsteht mindestens ein weiterer ANP.
Die Persönlichkeitsanteile entwickeln ein eigenes Ich-Bewusstsein und bilden eigene Fähigkeiten aus.
Kennzeichen der Tertiären Strukturellen Dissoziation ist, dass mehr als ein ANP und mehr als ein EP existieren.

 

TRAUMABEZOGENE DISSOZIATIVE STÖRUNGEN

Das Erscheinungsbild traumabezogener struktureller Dissoziation zeigt sich mit einer (scheinbar) sehr heterogen Symptomatik. Nijenhuis, van der Hart, Steele, et al. ordnen Traumafolgestörungen aus den Diagnosesystemen ICD-10 und DSM-V dem Konzept der chronischen traumabezogenen Strukturellen Dissoziation der Persönlichkeit zu:

Primäre Strukturelle Dissoziation
Einfache Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
Einfache Somatoforme Dissoziative Störungen

Sekundäre Strukturelle Dissoziation
Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung (kPTBS) / DESNOS (Disorder of extreme Stress not otherwise specified)
Borderline Persönlichkeitsstörung
DDNOS (Dissociative Disorder not otherwise specified)
Komplexe Somatoforme Dissoziative Störungen
Dissoziative Psychose

Tertiäre Strukturelle Dissoziation
Dissoziative Identitätsstörung (DIS)

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TRAUMA! – TRAUMA?

Trauma-Kategorisierungen können helfen, potenziell traumatisierende Ereignisse zu identifizieren.
Das Konzept der chronischen traumabezogenen strukturellen Dissoziation der Persönlichkeit macht die Folgen von Traumatisierung begreifbarer, wodurch Trauma-Folgestörungen sicherer diagnostiziert werden können.
Erkenntnisse aus der Forschung zur chronischen traumabezogenen strukturellen Dissoziation fließen in bestehende Traumatherapie-Konzepte ein und tragen zu einer Weiterentwicklung traumatherapeutischer Methoden bei.
Auf der Grundlage der Studienergebnisse arbeiten Experten bereits daran, Diagnosen traumabezogener Störungen entsprechend dem Konzept der Strukturellen Dissoziation in den Folgeversionen der Diagnosesysteme ICD-10 und DSM-V abzubilden.

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zum Weiterlesen:

Transgenerationale Traumatisierung (Leseprobe: Michaela Huber)

Bindungen und Bindungsstörungen (Vortrag: Karl Heinz Brisch)

Strukturelle Dissoziation (Fachliteratur: Ellert Nijenhuis)

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